「病歴・就労状況等申立書」は、障害年金の請求する際に必要となる書類のひとつです。
医療機関に記入を依頼する診断書とは異なり、自身で作成する必要があります。
しかし、記入する欄が多くあるため、自分で作成できるのか不安に感じる方もいらっしゃるのではないでしょうか？
そこで今回は、病歴・就労状況等申立書の書き方や注意点などについて解説します。
病歴・就労状況等申立書の書き方で悩んでいる方は、ぜひ参考にしてみてください。
目次
病歴・就労状況等申立書とは？
病歴・就労状況等申立書とは、発病から初めて病院で診療を受けるまでの経過、その後の病院の受診状況および日常生活や就労状況などについて記入する書類です。
診断書や初診日証明などは、医師の側からみた障害の評価となるため、日常生活の詳しい様子までは診断書では分かりません。
そのため、病歴・就労状況等申立書は、障害者本人の側からみた障害の状態や日常生活の状況を伝わるように作成することが重要です。
このように、病歴・就労状況等申立書は、障害状態を審査する上でも、初診日を確定する上でも重要な補足資料となります。
用紙のダウンロード方法
病歴・就労状況等申立書は、年金事務所で受け取れることができる他に、日本年金機構のサイトからもダウンロードすることが可能です。
また、Excelでもダウンロードすることができるため、パソコンでも作成できます。
病歴・就労状況等申立書は誰が書くもの？
病歴・就労状況等申立書は、基本的に本人が記入するものですが、家族などに代筆を頼むことも可能です。
代筆してもらった場合は、病歴・就労状況等申立書の裏面の下部分に代筆者名を記載する欄があるため、氏名と請求者からみた続柄を記入しましょう。
また、周囲に代筆してもらう方がおらず、1人では病歴・就労状況等申立書を記載することが難しい場合は、社労士の方に代筆してもらうことも可能です。
もし、病歴・就労状況等申立書の書き方で悩んでいる方は、社労士の方に一度相談してみましょう。
病歴・就労状況等申立書の記入例
ここからは、病歴・就労状況等申立書の基本的な記入例についてご紹介します。
病歴・就労状況等申立書は、表面と裏面の両面印刷になっています。
まずは、表面で記載する内容について具体的に解説していきます。
基本の書き方（表面）
表面では、病歴・就労状況等申立書の表面では、傷病名や発病日、初診日、病歴状況などについて記入します。
傷病名
基本的には、現在の障害状態の診断書と同じ傷病名を記載します。
なお、障害の原因となった傷病名が2つ以上ある場合は、それぞれの傷病ごとに病歴・就労状況等申立書を作成して提出する必要があります。
しかし、その2つの傷病名が同じ精神障害のような場合には、それぞれの傷病ごとに病歴・就労状況等申立書を作成する必要はありません。
発病日
発病日も基本的に診断書と同じ日を記載します。
正確な発病日の年月日が不明で診断書などに「◯年△月頃」と記載している場合は、そのまま「◯年△月頃」記載しても構いません。
初診日
障害年金を申請する傷病で、初めて医療機関で医師等に診療を受けた日を記載します。
なお、初診日は発病日とは異なり、「〜頃」という表記は認められず、正確な年月日の記入が必要です。
発病から現在までの経過
障害年金を請求する傷病で、発病から請求書を提出する現在までの病院へ通院した受診歴などを年月順に期間を空けずに記入します。
なお、障害年金を請求する傷病と関係ない病院への受診歴は記入する必要はありません。
また、発病後に一時的に回復して、通院を行っていなかったとしても、期間を飛ばさずに記入することが必要です。
期間の区切り方については、後述する注意点の項目で詳しく解説します。
基本の書き方（裏面）
続いて裏面で記載する内容についてみていきましょう。
裏面では主に、就労状況と日常生活状況について記入します。
なお、裏面は大き分けて「障害認定日」と「現在（請求日頃）」の2つの記入欄があり、請求方法によって記入する欄が異なります。
障害認定日請求や認定日から1年以内に請求する場合、「障害認定日」のみ記入します。
一方、遡求請求の場合は、「障害認定日」と「現在（請求日頃）」の記入が必要で、事後重症請求をする場合は、「現在（請求日頃）」の記入が必要です。
就労状況と日常生活状況の詳しい書き方については、後述する注意点の項目で解説します。
病歴・就労状況等申立書の書き方と注意すべき3つのポイント
最後に、病歴・就労状況等申立書で注意すべき3つのポイントについて解説します。
病歴状況は発病から現在までの経過の期間の区切り方に注意
同一の医療機関を長期間受診していたり、医療機関を長期間受診していなかった場合は、その期間を3〜5年ごとに区切ります。
また、医療機関を転院した場合は、医療機関ごとに記入欄を区切り、その理由、目的なども記入が必要です。
なお、先天性疾患の場合は、生まれてから現在までの状況を記入する必要があります。
出生時から記入する場合は、就学状況に合わせて、小学校、中学校、高校、大学といったようにある程度区切って記入した方が分かりやすいです。
ただし、以下の2つケースの場合、1つの欄にまとめて記入することが可能です。
- 先天性の知的障害の場合
- 20歳前傷病による障害基礎年金の請求において、初診の医療機関ではなく2番目以降の医療機関の受診を証明する場合
先天性の知的障害の場合は、日常生活などで大きな変化が出た頃を中心に、生まれてから現在までの状況をまとめて記入できます。
20歳前傷病による障害基礎年金の請求において、2番目以降の医療機関の受診を証明する場合は、発病から証明書発行の医療機関の受診日までの経過を、1つの欄で記入することが可能です。
また、傷病が治っていないのに受診していない期間に関しては、受診しなかった理由、自覚症状の程度、日常活状況等も詳しく記入します。
就労状況は仕事の内容を具体的に
「障害認定日時点」や「現在（請求日頃時点）」で就労していた場合、仕事内容や通勤方法、前月と前々月の出勤日数などを記入します。
仕事内容を記入する際は、レストランで接客業務やタクシーの運転手など、仕事内容をできるだけ具体的に記入しましょう。
また、「仕事中は忙しいと手が震える」「勤務後は疲れて動けない」といった仕事中や仕事が終わったあと身体の調子についても記入します。
「障害認定日時点」や「現在（請求日頃時点）」就労していない（なかった）場合は、なぜ就労していなかったかを選択肢の中から該当するものを選びます。
日常生活状況は日常生活の具体的な実情を記載
日常生活状況の欄は、仮に一人暮らしだったらどの程度できるかを想定して記載します。
つまり、家族と同居している場合でも、一人暮らしを想定して記入が必要です。
日常生活状況では、着替えや食事、トレイなどの10項目について、以下の4段階の評価から該当する番号を選びます。
- 自発的にできた
- 自発的にできたが援助が必要だった
- 自発的にできないが援助があればできた
- できなかった
また、その他に、障害年金を請求する傷病が原因で、日常生活に不便に感じることがあれば記入します。
さいごに
障害年金の請求において、病歴・就労状況等申立書は診断書を補足する重要な書類です。
病歴・就労状況等申立書は、その書き方によって障害等級の決定や、場合によっては不支給になってしまう可能性もあります。
自分で作成することが難しい方や病歴・就労状況等申立書の作成に不安がある方は、社労士といった障害年金に精通した専門家に一度相談してみましょう。
