傷病手当金とは?支給条件から手続き方法までを徹底解説

万一、病気やケガの療養のために働けなくなったときに、生活を保障する制度として「傷病手当金」があります。

しかし、「傷病手当金は聞いたことがあるけれど、具体的な制度については知らない」「手続き方法がよく分からない」という方も多いのではないでしょうか?

そこで今回は、傷病手当金の支給条件や支給期間、申請方法など、傷病手当金の概要について詳しく解説します。

傷病手当金の4つの支給条件

冒頭でもお伝えしたとおり、傷病手当金とは、病気やケガによる療養で働けない場合に健康保険から支給される手当です。

支給対象となるのは、会社員や公務員など勤務先で社会保険制度に加入している被保険者です。

また、健康保険に加入している被保険者であれば、パートやアルバイト、派遣社員なども傷病手当金の支給対象となります。

ただし、傷病手当金を受給するためには、以下の4つの条件にすべて該当することが必要です。

それぞれの支給条件について詳しくご説明します。

業務外の事由による病気やケガで療養していること

傷病手当金は、業務外の病気やケガの療養のために働けなくなった場合に限り支給されます。

なお、業務中や通勤途中に病気やケガをした場合は、労災保険(労働者災害補償保険)の補償対象となります。

仕事に就くことができない状態であること

仕事に就くことができない状態とは、病気やケガの療養のため今までやってきた仕事ができない状態のことを指します。

仕事に就けないかどうかの判断は、医師などの意見をもとに本人の仕事内容を考慮しながら総合的に判断されます。

連続する3日間を含み4日以上仕事を休んでいること

傷病手当金は、業務外の病気やケガの療養のために、3日間以上連続して仕事を休んだときのみ支給対象となります。

この仕事を休んだ日から連続した3日間を「待機期間」と呼びます。

傷病手当金が支給されるのは、待機期間後の4日目からです。

なお、待機期間の3日間には、土日祝日などの公休日や有給休暇もカウントされます。

病気やケガで休んでいる間に給与の支払いがないこと

あくまでも傷病手当金は、業務外のケガや病気の療養のために働けない期間中の生活保障を行う制度です。

したがって、仕事を休んでいる期間中に、給与の支払いが行われている場合は、傷病手当金は支給されません。

ただし、給与の支払いがあっても傷病手当金支給金額よりも少ない場合は、その差額分を受給することが可能です。

参照:全国健康保険協会(協会けんぽ)

傷病手当金の支給期間と支給金額について

続いて、傷病手当金の支給期間と支給金額について解説します。

支給期間

傷病手当金の支給期間は、支給開始日から最長1年6ヶ月です。

もし、支給期間中に職場に復帰し、その後に再度同じ病気やケガの療養で仕事を休む場合も支給期間は1年6ヶ月までとなります。

つまり、一旦復帰して働いた期間があったとしても、その日数分、支給期間が延長されるわけではないため注意しましょう。

また、支給開始後1年6ヶ月以降は、たとえ仕事に就くことができない状態だったとしても傷病手当金は支給されません。

支給金額

傷病手当金の支給金額は、支給開始前の健康保険の加入期間が12ヶ月以上と、12ヶ月未満で計算が変わります。

支給開始日前に健康保険の加入期間が12ヶ月以上ある場合

支給開始日前に健康保険の加入期間が12ヶ月以上ある場合は、以下の計算式で支給額を求めます。

(直近12ヶ月の標準報酬月額を平均した額)÷30日×2/3

=傷病手当金の1日あたりの支給金額

例えば、直近12ヶ月の標準報酬月額が平均30万円の場合、計算式は以下のようになります。

30万円÷30日×2/3=6,666円

このケースの場合、1日あたりの傷病手当金は6,666円となります。

支給開始日前に健康保険の加入期間が12ヶ月未満の場合

支給開始日前に健康保険の加入期間が12ヶ月未満の場合は、次の2つの金額のうち、少ない方の金額を用いて傷病手当金の支給額を計算します。

①支給開始日に属する月以前の継続した各月の標準報酬月額の平均

②標準報酬月額の平均額
・30万円(支給開始日が平成31年4月1日以降の方)
・28万円(支給開始日が平成3月31日までの方)

具体的な計算式は、次の通りです。

(①、②の低い額)÷30日×2/3

=傷病手当金の1日あたりの支給金額

例えば、①が20万円、②が28万円の場合、①の20万円をもとに傷病手当金の1日あたりの金額が計算されます。

20万円÷30日×2/3=4,444円

このケースの場合、1日あたりの傷病手当金は、4,444円となります。

傷病手当金の申請方法

ここからは、傷病手当金の申請方法について解説します。

申請に必要な書類

傷病手当金の支給を受けるためには、「傷病手当金支給申請書」を作成し、提出する必要があります。

傷病手当金支給金申請書は、会社の健康保険担当部署でもらうか、郵送して受け取ることが可能です。

なお、傷病手当金支給申請書は、以下のように3つのパートに分かれています。

  • 被保険者記入用(2枚)
  • 事業主記入用(1枚)
  • 療育担当者記入用(1枚)

障害年金を受給している場合や、外傷の場合など、状況によっては、添付書類が必要になります。

必要になる添付書類については、全国健康保険協会のこちらのページをご参考ください。

申請手順

傷病手当金の具体的な申請手順は次の通りです。

  1. 勤務先に業務外の病気やケガにより就業できない旨を報告
  2. 傷病手当金の申請書を取り寄せて、「被保険者記入用」を作成する
  3. 医師に「療養担当者記入用」ページを記載してもらう
  4. 会社に「事業主用」ページを記入してもらう
  5. 会社が加入している健康保険組合に申請書を提出

書類がそろったら、保険者(協会けんぽや健康保険組合)に傷病手当金の申請を行います。

一般的に、申請書は会社の担当者を通じて提出しますが、直接、会社が加入している健康保険組合に郵送しても問題ありません。

申請書類を提出後、健康保険組合で審査が行われて支給が決定されたら「支給決定通知書」が送られてきます。

傷病手当金を申請するときの注意点

傷病手当金を申請する場合、いくつか注意点があります。

ここからは、傷病手当金を申請するときの注意点について解説します。

長期休業の場合の申請タイミング

申請に必須となる医師の証明と事業主の証明は、申請期間の経過後でなければできないため、傷病手当金は事後申請が基本です。

例えば、10月1日〜10月31日の傷病手当金を申請する場合は、11月に医師や会社に書類の記入を依頼して、申請することになります。

また、長期休業にわたる療養が必要な場合は、1ヶ月単位で申請するのが一般的です。

これは、傷病手当金が事後申請であるため、療養期間を終えてからまとめて申請すると、実際に支給されるのが相当遅くなってしまうためです。

しかし、給与の締め日など1ヶ月単位で申請することで、家賃や公共料金の支払いなど、毎月決まって出ていく支払いに困ることもないので、安心して治療に専念できます。

請求から受け取るまでに数週間かかる

傷病手当金を申請してから実際に支給されるまでの期間は、全国健康保険協会(協会けんぽ)の場合、申請書を受け付けてから2週間程度で振り込まれます。

ただし、これはあくまでも目安なので、加入している健康保険組合によって2〜3ヶ月かかる場合もあるため確認が必要です。

特に、初回の申請には書類の審査のために時間がかかるため、早くても1ヶ月、遅いと2ヶ月かかることもあります。

しかし、2回目以降は審査がないため、支給されるまでの時間が短縮されることが多いです。

請求期限がある

傷病手当金の申請には期限があります。

具体的には、療養のために仕事に就けなかった日ごとにその翌日から起算して2年までです。

つまり、傷病手当金は2年前のものまでさかのぼって申請できますが、1日でも過ぎてしまいと支給されないため早めに申請手続きを行いましょう。

傷病手当金の支給が調整される5つのケース

場合により傷病手当金が調整されるケースが5つあります。

そこで最後に、どのような場合に傷病手当金が支給されるのかについて確認しておきましょう。

給与の支払いがあった場合

傷病手当金は、業務外の病気やケガにより仕事に就けず、給与が支払われない日が対象です。

したがって、支給期間中に出勤日や有給休暇を取得した日については、請求対象外となります。

ただし、休んでいる間に支給される給与の日額が、傷病手当金の日額よりも少ない場合は、その差額分のみが傷病手当金として支給されます。

障害厚生年金または障害手当金を受けている場合

すでに同一の傷病を理由に障害厚生年金もしくは障害手当金を受給している場合、傷病手当金は支給対象外となります。

ただし、所定の計算方法で障害年金よりも傷病手当金の方が金額が多い場合は、差額相当額が支給されます。

傷病手当金と障害年金の支給調整についてはこちらの記事をご参考ください。

老齢年金を受給している場合

退職などで健康保険の資格を喪失した後、老齢年金が受けられる場合は傷病手当金は支給対象外です。

なお、傷病手当金の日額と老齢年金の日額を比較して、傷病手当金の日額の方が金額が多い場合は、差額を受け取ることができます。

出産手当金を受けている場合

出産手当金と傷病手当金を同時に受給することはできません。

しかし、傷病手当金の金額が出産手当金の金額を上回っている場合は、その差額分が支給されます。

労災保険から休業補償給付を受給している場合

労災保険の休業補償給付を受給している場合は、支給対象外となります。

ただし、休業補償給付の日額が傷病手当金の日額を下回っている場合は、その差額分が傷病手当金として支給されることになります。

さいごに

今回は傷病手当金について詳しく解説しました。

傷病手当金は病気やケガの療養で会社を休み、十分な給与を受け取れない期間の生活を保障するための公的な制度のひとつです。

しかし、傷病手当金を受給するためには支給要件を満たす必要があるため、請求する前にしっかりと支給条件などを確認しましょう。

なお、傷病手当金は事後申請となっており、初回の振込までに期間がかかってしまうこともあります。

傷病手当金の受給を受給要件を満たす場合は、早めに申請を行うようにしましょう。