障害年金の初診日を特定する上で、「相当因果関係」は非常に重要な概念です。
もし、複数の疾病や障害がある場合、相当因果関係の有無で初診日が変わり、障害年金を申請できない可能性もあります。
そこで今回は、初診日の決定における相当因果関係について、相当因果関係の傷病の具体例、例外となるケースについて解説します。
障害年金の相当因果関係について詳しく知りたい方は、ぜひ参考にしてみてください。
目次
障害年金の初診日における「相当因果関係」とは？
原則として、障害年金の初診日は「障害の原因となった傷病について初めて医師等の診療を受けた日」です。
しかし、「前の疾病または負傷がなかったならば、後の疾病が起こらなかったであろう」と認められる場合は「相当因果関係あり」とみなされて、前後の傷病は同一傷病として取り扱われます。
例えば、糖尿病ですでに治療を受けており、腎不全（人工透析）で障害年金を請求する方がいたとします。
このケースの場合、腎不全の原因が糖尿病であれば、相当因果関係ありとみなされて、糖尿病の症状が出てから初めて医療機関を受診した日が初診日となります。
つまり、前発の病気やケガが後発の病気の原因であるかどうかで、「相当因果関係あり・なし」と判断されて、初診日が変動します。
具体的には、「相当因果関係あり」か「相当因果関係なし」かによって以下のように初診日が変わります。
- 相当因果関係あり→前発の病気やケガの初診日
- 相当因果関係なし→後発の病気の初診日
ただし、障害年金における相当因果関係は、前発の障害が疾病またはケガで、後発の障害が疾病の場合のみとされています。
例えば、視力障害が原因で転倒してケガをした場合、前発の視覚障害と後発のケガに夜障害は相当因果関係はなく、別々の障害として扱われます。
具体的に例示されている相当因果関係
ここからは、「相当因果関係があり」または「相当因果関係なし」と判断される傷病の具体例について解説します。
相当因果関係ありと判断される具体例
まずは、相当因果関係ありと判断される傷病の具体例についてみていきましょう。
- 糖尿病と、糖尿病性網膜症または糖尿病性腎症、糖尿病性壊疽（糖尿病性神経障害、糖尿病性動脈閉塞症）
- 糸球体腎炎（ネフローゼ含む）、多発性のう胞腎、慢性腎炎に疾患し、その後、慢性腎不全を生じたものは、両者の期間が長いものであっても、相当因果関係ありとして扱う
- 肝炎と肝硬変
- 結核の化学療法による副作用として聴力障害が生じた場合
- 手術等による輸血により肝炎を併発した場合
- ステロイドの投薬による副作用で大腿骨無腐性壊死が生じたことが明らかな場合
- 事故または脳血管疾患による精神障害がある場合
- 肺疾患に罹患し手術を行い、その後呼吸不全を生じたものは、肺手術と呼吸不全発生の期間が長いものであっても相当因果関係ありとして扱う
- 転移性悪性新生物は、原発とされるものと組織上一致するか否か、転移であることが確認できたものは、相当因果関係ありとして扱う
相当因果関係なしと判断される傷病の具体例
続いて、相当因果関係なしと判断される傷病の具体例については、以下の通りです。
- 高血圧と脳内出血または脳梗塞
- 糖尿病と脳内出血または脳梗塞
- 近視と黄斑部変性、網膜剥離または視神経萎縮
医学的には、高血圧と脳内出血は「因果関係あり」とされますが、障害年金の認定基準においては「相当因果関係なし」として判断されます。
また、上記で例示されている傷病はほんの一例です。
上記で記載されていない傷病の相当因果関係については、医師の判断や病歴、症状などさまざまな要因をもとに判断されます。
例外となるケース「社会的治癒」
「相当因果関係あり」となった場合、必ず前発の傷病を診断された日が初診日となるわけではありません。
具体的には、前発の傷病の「社会的治癒」が認められた場合、後発の傷病の初診日が障害年金の初診日として扱われます。
しかし、どのような状態が社会的治癒として認められるのか、分からない方も多いかと思います。
そこで最後に、社会的治癒についてや社会的治癒を証明するメリットについて解説します。
社会的治癒とは？
簡単にいうと社会的治癒とは、医療を行う必要がなくなって社会復帰をしていることを言います。
具体的には、以下のすべての要件を満たした場合は、社会的治癒として認められます。
- 症状が固定し、治療を行う必要がない状態になったこと
- 長期にわたり自覚的にも、他覚的にも病変や異常が認められないこと
- 通常の日常生活をある程度の期間に渡って継続できていること
上記の要件を満たし、社会的治癒が認められると、同一傷病であっても「新たな傷病を発病した」とみなされて、治癒後に発病した傷病で診療を受けた日が初診日となります。
なお、通院や服薬が続いていたとしても、それが経過観察や予防的ケアを目的としてものである場合は、社会的治癒が認められるケースもあります。
社会的治癒が認められるのに必要な期間は、おおむね5年程度が目安と言われていますが、明確な基準はありません。
あくまでもひとつの目安であり、実際には傷病の特質、経過、寛解期間の状況などから総合的に判断されることになります。
社会的治癒を証明する資料を集めて提出する必要があるため、時間がかかりますが、その分メリットもあります。
社会的治癒のメリット
社会的治癒を証明するメリットは、主に2つのメリットがあります。
・過去の傷病の初診日に保険料納付要件を満たしていなかった場合
障害年金の要件には保険料納付要件といって、国民年金保険料を一定額以上支払っていることが必要です。
万一、過去の病気などの初診日時に、国民年金保険料の支払いが不十分だった場合、保険料納付要件を満たさないため、障害年金を請求できないケースがあります。
しかし、社会的治癒が認められれば、以前の病気と再発後の病気は別のものとして捉えられるため、再発後の初診日が適用されます。
その際に、保険料納付要件を満たしていれば、障害年金の請求が可能です。
保険料納付要件については、こちらの記事で詳しく解説しています。
・前発の傷病初診日に国民年金だったが、社会的治癒後に厚生年金に加入している場合
障害年金には、障害基礎年金と障害厚生年金の2種類あります。
障害基礎年金は、初診日に国民年金の加入者が対象となりますが、障害厚生年金は、厚生年金の加入者が対象で、障害基礎年金に上乗せして支給されます。
もし、前発の傷病の初診日が国民年金加入中であった場合、障害基礎年金の支給対象となります。
しかし、新たに傷病が発症後に厚生年金に加入している場合は、社会的治癒を証明することで障害厚生年金も併せて受給できる可能性があります。
さいごに
今回は、障害年金の初診日における相当因果関係や、社会的治癒について詳しく解説しました。
まとめると、相当因果関係があるとされた場合、後の疾病の初診日は前発の傷病で初めて受診した日が初診日となります。
ただし、相当因果関係ありとなっても、社会的治癒が認められた場合は、新たに発症した疾病で初めて病院で診断された日が初診日となるため注意が必要です。
相当因果関係の判断や社会的治癒など、自身では判断が迷うときもあるかと思います。
判断が難しい場合は、主治医や障害年金を専門に扱う社労士などの専門家に一度ご相談してみることをおすすめします。
