ケガや病気で働けない状態になったときに、生活を支える制度として障害年金の他に、健康保険の「傷病手当金」があります。
ただし、傷病手当金と障害年金の受給期間が重なる場合、支給額が併給調整される可能性があるため注意が必要です。
そこで今回は、傷病手当金の概要や、障害年金との併給調整、遡及請求するときの注意点などについて解説します。
傷病手当金と障害年金の受給を検討している方は、ぜひ参考にしてみてください。
目次
傷病手当金とは？
傷病手当金とは、病気やケガの療養のために仕事を休み、十分な給与が受け取れない期間の生活を保障するために設けられている公的な制度です。
ここでは、傷病手当金の支給条件や受給期間について解説します。
傷病手当金の支給条件
傷病手当金は以下の4つの支給条件を満たす必要があります。
- 業務外の病気やケガの療養のため仕事を休んだとき
- 病気やケガの療養で仕事に就けない状態であること
- 連続する3日間を含み4日以上仕事を休んだとき
- 病気やケガで休んでいる間に給与の支払いがない
それぞれの支給条件について詳しくみていきましょう。
1.業務外の病気やケガの療養のために仕事を休んだとき
傷病手当金の支給条件として、仕事以外の事由による病気やケガの療養のために仕事を休んだ場合に限ります。
仕事中や通勤中での事由による病気やケガの場合、労災（労働者災害補償保険）の休業補償給付の支給対象となります。
2.病気やケガの療養で仕事に就けない状態であること
仕事に就けない状態とは、病気やケガの療養のため今までやってきた業務が従事できない状態のことを指します。
業務に就けないかどうかの判断は、医師の意見や業務内容、その他の条件を考慮しながら、会社が加入している健康保険が審査をして判断します。
3.連続する3日間を含み4日以上仕事を休んでいる
傷病手当金は、同一の傷病の療養で3日間以上連続して仕事を休んだときが対象となります。
なお、仕事を休んだ最初の3日間は「待機期間」といって傷病手当金は支払われず、支給が開始されるのは4日目以降となります。
また、待機期間の3日間は土日祝日や有給休暇による休みでも対象となります。
4.病気やケガで休んでいる間に給与の支払いがない
病気やケガで休んでいる間に給与が支払われないことも条件です。
ただし、支払われる給与が傷病手当金の金額よりも少ない場合は、その差額についてのみ傷病手当金が支給されます。
対象者
傷病手当金の支給対象者は、会社員や公務員など勤務先で健康保険制度に加入している本人のみです。
また、派遣やパートで勤務している方も健康保険に加入していれば傷病手当金の支給対象者となります。
一方、自営業やフリーランスの人が加入する国民健康保険、75歳以上の人が加入する後期高齢者医療制度、会社員の家族などの扶養に入っている人は傷病手当金の対象外となります。
支給期間
傷病手当金が支給される期間は、支給開始日から最長1年6ヶ月です。
そのため、たとえ支給開始日より1年6ヶ月を経過しても仕事に復職できない場合であったとしても傷病手当金の支給はありません。
また、傷病手当金の受給期間中に一旦復職し、その後に再び同じ傷病により仕事を休んだ場合は待機期間なしで支給が開始されます。
ただし、一旦復職して働いた期間があるからといって、その日数分、支給期間が延長されるわけではなく、最初の支給開始日から1年6ヶ月までが支給期間となります。
支給額
傷病手当金の支給額は、健康保険などの社会保険料を算出する際に使われている「標準報酬月額」を元に計算されます。
傷病手当金の具体的な計算式は以下の通りです。
「1日あたりの支給額＝支給開始日以前の継続した12ヶ月の標準報酬月額を平均した額÷30日×2/3」
例えば、支給開始前の継続した12ヶ月間の標準報酬月額が25万円だった場合、以下のような計算になります。
・25万円÷30日×2/3＝約5,555円
このように、傷病手当金の支給額の目安は、過去12ヶ月間の給与の3分の2に当たる金額（日割）とイメージしておくといいでしょう。
傷病手当金と障害年金は併給できる？
同じ傷病が原因で傷病手当金と障害厚生年金を重複して受給できる場合、「併給調整」が行われます。
そこでここからは、傷病手当金と障害厚生年金が併給調整されるケースと、併給調整されないケースについて解説します。
併給調整されるケース
まずは、併給調整されるケースについてみていきましょう。
【傷病手当金が障害厚生年金より多い場合】
傷病手当金の日額と、障害厚生年金の日額を比較して、傷病手当金の金額の方が多い場合は、その差額が傷病手当金として支給されます。
【傷病手当金が障害厚生年金より少ない場合】
傷病手当金の日額が障害厚生年金より少ない場合、障害厚生年金が満額支給されて、傷病手当金は支給停止となります。
また、障害手当金（一時金）と重複した場合も、傷病手当金は支給が停止されます。
障害手当金とは、初診日に厚生年金に加入中だった方が障害厚生年金を受け取れる3級よりも軽い障害状態である場合に支給される一時金です。
障害年金は2ヶ月ごとに一定額支給されますが、障害手当金は1回限りとなっています。
この障害手当金が傷病手当金の支給期間中に支給される場合、傷病手当金の支給合計額が障害手当金と同額に達するまでの期間は傷病手当金が支給停止になります。
併給調整されないケース
併給調整されるのは、同一傷病で支給される場合のみです。
したがって、障害厚生年金と傷病手当金がそれぞれ別の傷病が原因で受け取っている場合は、併給調整は行われません。
例えば、うつ病で傷病手当金を受給している方が、心疾患により障害年金を受給する場合は、どちらも全額受給することが可能です。
また、併給調整されるのは障害厚生年金のみなので、障害基礎年金だけを受給している方の場合は併給調整は行われません。
つまり、障害基礎年金のみ受給者の場合、同一傷病で傷病手当金を支給されることになった場合は、どちらも全額受け取れます。
障害年金を過去に遡って請求した場合の注意点
障害年金の請求方法には、「遡及請求」というものがあります。
遡及請求とは、障害認定日（初診日から1年6ヶ月経過した日）で請求せずに、それから1年以上経過してしまった場合、障害認定日時点に遡って請求する制度です。
遡及請求の場合、受給権が発生するのは障害認定日となります。
したがって、遡及請求により障害年金と傷病手当金の支給対象期間が重なっていた場合、重複期間の傷病手当金は健康保険に返還義務が生じます。
傷病手当金と障害厚生年金は支給期間が重複しなければ、併給調整されずに受給することが可能です。
しかし、障害年金は申請をしてから実際に年金が支給されるまで早くて3ヶ月程度はかかってしまいます。
つまり、傷病手当金が終了してから申請した場合、障害年金の受給するまで空白の期間ができてしまうのです。
スムーズに障害年金へ移行するためにも、傷病手当金の支給開始から1年を経過する頃に障害年金の申請を行うことをおすすめします。
さいごに
今回は傷病手当金の概要や障害年金との併給調整などについて解説しました。
傷病手当金と障害厚生年金を重複して受給できる場合、併給調整がされます。
しかし、障害基礎年金のみ受給している方や、別の傷病が原因で障害年金を請求している場合は、傷病手当金は併給調整されず全額受け取ることが可能です。
どちらにしても障害年金の申請手続きには時間がかかるため、傷病手当金を受給している方は早めに請求手続きを行うことが大切です。
